Różnice między substancjami czynnymi

Chęć opracowania jeszcze bardziej skutecznej pasty do zębów i idealnej substancji czynnej oraz środka abrazyjnego była przyczyną dalszych prac rozwojowych i badawczych nad pastami o działaniu leczniczym. Monofluorofosforan (MFP) okazał się być zgodny z wieloma środkami abrazyjnymi, a wyniki większości badań wykazały jego korzystne działanie przeciwpróchnicowe. Poszukiwanie bardziej stabilnego preparatu o większej skuteczności przeciwpróchnicowej doprowadziły do wprowadzenia preparatów fluorku sodu (NaF), który ostatecznie zastąpił pierwotną substancję czynną, fluorek cyny (SnF2). Ten nowy produkt reklamowany pod nazwą "Fluoristat" zawierał NaF i środek abrazyjny na bazie dwutlenku krzemu i okazał się bardziej skuteczny pod względem działania przeciwpróchnicowego, niż "Fluoristan". Zmiana substancji aktywnej miała miejsce w 1981 r., kiedy stwierdzono, że środki abrazyjne na bazie dwutlenku krzemu są kompatybilne z większością substancji czynnych (33) Wykazano, że wszystkie substancje czynne zawierające fluor przynajmniej w pewnym stopniu zapobiegają powstawaniu próchnicy, jeżeli są stosowane codziennie w trakcie zabiegów higienicznych. Duża konkurencja na rynku past do zębów jest czynnikiem stymulującym prace nad bardziej skutecznymi produktami oraz poprawą smaku i popularyzowaniem stosowania past na całym świecie. Stanowi to dużą korzyść dla zdrowia publicznego, co potwierdza spadek częstości występowania próchnicy w ciągu kilku ostatnich dziesięcioleci w większości państw rozwiniętych (34). Przewaga stosowania NaF i Na2FPO4 jako substancji aktywnych w większości past do zębów nasuwa pytanie, czy wszystkie pasty do zębów są jednakowe. Odpowiedzi na to pytanie udzielił Stookey w 1984 r. w przeglądzie 140 artykułów dotyczących past zawierających fluor (8). Stwierdzono, że wiele past do zębów zawierających różne substancje czynne (NaF, SnF2, aminofluorki i Na2FPO4) i środki abrazyjne wykazują istotne działanie kariostatyczne. Najpowszechniejsze preparaty dopuszczone do użytku w Stanach Zjednoczonych zawierały fluorek sodu (NaF) i monofluorofosforan sodu (Na2FPO4). Większość substancji czynnych preparatów przeznaczonych do stosowania miejscowego zazwyczaj dysocjuje, uwalniając jon fluorkowy i towarzyszący mu kation. Kation może wykazywać działanie niezależnie, tak jak w przypadku Sn lub Ti, ale główne działanie przeciwpróchnicowe jest związane z jonem fluorkowym. Aplikacja tych środków powoduje dysocjacje soli i uwolnienie jonu F- oraz kationu, co nie dotyczy jedynie FPO4. W tym przypadku źródło fluoru ma inną postać, a rozerwanie wiązania kowalencyjnego między cząsteczką fosforanu i fluoru wymaga hydrolizy enzymatycznej. Badania nad cząsteczką FPO4 wykazały, że jest ona bardziej kompatybilna z środkami abrazyjnymi stosowanymi w pastach, ale jej mechanizm działania jest inny, niż jonu fluorkowego. Pierwsze prace nad jonem FPO4 pokazały, że może on reagować z powierzchnią apatytów i ograniczać ich rozpuszczanie i uznano, że w środowisku jamy ustnej utrzymuje on postać całej cząsteczki (35). W później przeprowadzonym badaniu Pearce i Moore (36) nie byli w stanie potwierdzić takiego mechanizmu - wydawało się, że działanie tego środka było związane w głównej mierze z zanieczyszczeniem jonem fluorkowym. Powszechnie uważa się, że FPO4 jest skutecznym środkiem, ponieważ może ulec hydrolizie i uwolnić jony fluorkowe. Działanie ich w jamie ustnej zostało opisane w poprzednim rozdziale.
Niestety schemat większości badań klinicznych nie umożliwiał bezpośredniego porównania substancji czynnych, ponieważ stosowane preparaty zawierały różne środki abrazyjne i różne stężenia fluoru. Dr Stookey (8) poczynił kilka obserwacji na podstawie przeglądu danych i stwierdził, że stosowanie preparatów na bazie MFP zapewnia porównywalne wynik do past na bazie SnF2, ale pasty zawierające NaF z kompatybilnymi środkami abrazyjnymi skuteczniej redukowały próchnicę w porównaniu ze starymi produktami na bazie SnF2.
Wyniki czterech z pięciu badań klinicznych świadczyły o ilościowo większej skuteczności fluorku sodu w porównaniu z monofluorofosforanem. Wyniki badań laboratoryjnych również wskazywały na wyższość past zawierających NaF, chociaż częściowo przypisywano ten fakt brakowi enzymów niezbędnych do rozerwania wiązania w cząsteczce monofluorofosforanu i uwolnienia jonu fluorkowego. Pomimo że moc argumentacji zawartej w tym przeglądzie piśmiennictwa była oczywista, (8) to jednak udzielenie odpowiedzi na to pytanie wtedy czyli w 1985 r. było nadal bardzo trudne.Istnienie dwóch głównych substancji czynnych doprowadziło do porównań zawierających je produktów. Na przykład Duckworth (37) udowodnił, że istotnie większa ilość fluoru znajduje się w płytce nazębnej pacjentów korzystających z past zawierających NaF w porównaniu z zawierającymi Na2FPO4 i kompatybilne środki abrazyjne. W innych badaniach na modelu in vitro również uzyskano korzystniejsze wyniki dla NaF, ale w niektórych z nich nie zastosowano środków niezbędnych do zdysocjowania cząsteczki monofluorofosforanu.
Różnicę między tymi produktami można było poznać wyłącznie dzięki bezpośrednim badaniom porównawczym. W niedawno opublikowanej pracy przeglądowej zasugerowano, że pasty na bazie NaF są skuteczniejsze niż zawierające Na2FPO4, gdy stosuje się kompatybilne środku abrazyjne (38). Średnia różnica pod względem skuteczności działania przeciwpróchnicowego dla tych produktów wynosi około 6% zgodnie z metaanalizą dużej liczby badań klinicznych (39). Nie uzyskano jednak takiego wyniku w innym przeglądzie obejmującym w dużej części te same badania. Chociaż istnieje różnica ilościowa, nie uznano jej w tej pracy za istotną (40). W trzeciej pracy przeglądowej objęto dodatkowo inne duże badania klinicznie i ponownie sformułowano wniosek o korzystniejszym działaniu past zawierających NaF i odpowiednie środki abrazyjne (41). Nowe bezpośrednio porównawcze badania przeprowadzili Marks i wsp. (41) oraz Stephen i wsp. (42) stwierdzili oni istotną wyższość fluorku sodu. Różnica między tymi produktami obserwowana w warunkach klinicznych jest prawdopodobnie związana z oczyszczaniem z nich jamy ustnej oraz wbudowywaniem fluoru w strukturę szkliwa. Pod tym względem NaF ma większy potencjał, ponieważ tworzy większy rezerwuaru fluoru. W sumie dane pochodzące ze wspomnianych badań wskazują na to, że stosowanie pasty zawierającej NaF i wysoce kompatybilnych środków abrazyjnych na bazie dwutlenku krzemu zapewniają istotnie lepsze wyniki.